正常的胸部正位片

　　图2-1显示X线正位胸片可见的一些正常的解剖特征。

　　图2-1曝光良好的正常胸部正位像。

　　注意脊柱透过心影可见。左、 右外侧肋膈角锐利、呈锐角。白线显示水平裂水平，常见于正位胸片。左侧位片上见不到水平裂。白色圆圈包含肺部血管纹理。注意 左侧肺门常略高于右侧。白“3”位于第3后肋，而黑“3”位于第3 前肋。

　　血管和支气管：正常肺纹理。

　　实际上胸片上见到的所有“白线”是血管。血管典型表现呈树枝状，且从肺门中心到肺外周边缘 逐渐变细。传统X线片上无法准确区分肺动脉和肺静脉。

　　正常胸片上常见不到支气管，因为支气管含气， 通常壁非常薄且周围包绕着空气。

　　胸膜：正常解剖。

　　胸膜由两层组成，即外面的壁层和里面的脏层，两层之间为胸膜腔。脏胸膜与肺相附着，并包裹 形成斜裂和水平裂。正常胸膜腔会有几毫升液体，但无空气。

　　常规胸片上壁胸膜和脏胸膜常不可见，除非脏胸膜偶尔两层包裹形成裂时。即使那时，也常不会比用削尖的铅笔画的一条线粗。

　　侧位胸片

　　作为标准的胸部检查两个体位中的一个，患者常行站立后前位和站立左侧位胸片检查。胸部X线左侧位片(患者身体左边紧靠胶片)诊断价值很高，但有时初学者易忽略，因为他们对该投影体位上可见的表现不熟悉。

　　图2-2显示在X线侧位胸片上可见的一些正常的解剖征象。

　　图2-2：正常左侧位X线胸片。

　　胸骨后间隙清晰存在(白色实线箭头)。肺门无占位阴影(白色圆圈)。椎体大致等高且终板彼此平行(白色双箭头)。后肋膈角(黑色实线箭头)锐利。请注意从肩带 (黑色星号)至膈肌水平，胸椎变得更黑(暗)，因为X线束穿过膈 肌水平时致密组织较少。正常情况下心脏触及左侧膈肌的前面且常模糊(剪影)。右侧膈肌的上面常见从后到前连续(黑色虚线箭头), 因为它不被心影所遮蔽。注意正常心后间隙和脊柱前间隙，这对评估心脏肥大很重要(见第9章)。黑线代表斜裂的大体位置;白线是水平裂的大概位置。这两个在侧位片都可见。

　　为什么要看侧位胸片?

　　它可帮助确定在正位胸片上已见的疾病的位置。

　　它可证明在单独的正位胸片基础上不确定的疾病 的存在，如占位或肺炎。

　　它可显示正位胸片上不可见的疾病(图2-3)。

　　图2-3：脊柱征。

　　胸部正位(A)和侧位(B)片显示在侧位片上可见左下叶气腔病变(B)，而正位片不明显(仔细看A图，可发现左下叶心 后肺炎)。通常，当从颈部向膈肌方向看时，胸椎似乎变得“更黑”，因为X线束穿过膈肌上区域比肩带区域的致密组织较少(图2-2)。在这 种情况下，左下叶肺炎疊加在侧位片下部脊柱(白色实线箭头)上，使膈肌上方的脊柱发“白”(更致密)。这被称为脊柱征。拍摄效果很好 的侧位投照，左右后肋几乎相互疊加(黑色实线箭头)，标志此为真正的侧位片。

　　表2-1 侧位胸片：如何快速观看

　　侧位胸片X线侧位胸片的5个关键区域

　　■ 胸骨后间隙

　　■ 肺门

　　■ 裂

　　■ 胸椎

　　■ 膈肌和后肋膈角

　　一、胸骨后间隙

　　通常，在胸骨后和升主动脉影前方呈新月形相对透壳影。

　　• 当前纵隔占位存在时，该胸骨后间隙可见软组织密度影充填(如图2-4)。

　　图2-4前纵隔淋巴结肿大。

　　正常侧位片(A)显示胸骨后间隙清晰(白色实线箭头)。胸部左侧位片(B)显示软组织填充在正常胸骨后间 隙(黑色实线箭头)。这代表淋巴瘤患者前纵隔淋巴结肿大。淋巴结肿大可能是胸骨后间隙模糊最常见的原因。胸腺瘤、畸胎瘤和胸骨后甲状 腺肿大也会产生前纵隔肿块，但通常不会呈这种表现

　　诊断误区：

　　小心不要将患者胸骨后间隙重叠的前臂软组织误认为病变。虽然侧位胸片检查要 求患者举起前臂至头顶，但许多患者因太虚弱而无法 举起手臂。

　　解决方案：通过发现肱骨应该能识别患者的手臂 (图2-5)。

　　图2-5上臂影响胸骨后间隙的观察。

　　在该例中，侧位胸片检查时， 当患者被指示举起手臂至头顶以消除侧位胸片上手臂阴影的重疊影响，患者无法做到。肱骨清晰可见(白色实线箭头)，因此尽管患者的手臂软组织影出现并填充胸骨后间隙(黑色实线箭头)，这不应被 误认为是异常，如前纵隔淋巴结肿大(图2-4)

　　二、肺门

　　在正位胸片上肺门可能难以评价，尤其当双肺门都略大时，因为无法与正常的对侧肺门比较。侧位胸片可能有帮助。肺门密度多由肺动脉构成。

　　正常情况下，侧位胸片上肺门区无可见的独立占位。当有肺门占位时，如可能发生肺门淋巴结肿大，X 线侧位胸片上肺门将投射出一个独特的、分叶状团块状阴影(图2-6)。

　　图2-6侧位X线片显示肺门肿块。

　　左侧位胸片显示肺门区孤立分叶状肿块(黑色实线箭头)。通常，侧位投照时肺门影不易观察。该患者因结节病有双侧肺门淋巴结肿大，但任何原因的肺门淋巴结肿大或肺门原发肿瘤都会有类似表现

　　三、裂

　　侧位胸片上，大(斜)裂和小(水平)裂可能显示为细的白线(约与削尖的铅笔画的线粗细相当)。

　　• 斜裂走行倾斜，大致从第5胸椎水平至胸骨后几厘米处的膈面胸膜点。

　　• 水平裂位于第4前肋水平(仅右侧位)且水平方向走行(图2-1，2-2)。

　　• 侧位片上斜裂和水平裂可见，但由于斜裂斜行走行，仅水平裂在正位片上常见。

　　裂区分左上叶、左下叶和右上叶、右中叶和右下叶。

　　当含液体或慢性过程发展为纤维化时，裂会增厚(图2-7)。

　　• 裂积液增厚几乎总伴随其他胸部积液的征象，如 Kerley B线和胸腔积液

　　• 若无其他胸部积液的征象，则更可能是裂纤维化增厚。

　　图2-7大裂积液。

　　胸部侧位片显示右侧和左侧大裂均增厚(白色实线箭头)。该患者为充血性心力衰竭，裂增厚提示叶间裂积液。通常，裂不可见，或者即使可见，呈细、均匀的白线，宽度不超过削尖的铅笔画的线。大或斜裂从第5胸椎椎体水平至胸骨后约2cm的前膈点。注意可见全肺间质肺纹理增粗，是由于肺间质积液

　　四、胸椎

　　正常情况下，胸椎椎体形状大致为长方形，每个椎体的终板与其上方和下方的椎体终板平行。胸部脊柱每个椎间盘间隙与其上方的相比略高或相似。椎间盘退变可导致椎间隙狭窄和椎体边缘处小骨刺(骨赘)形成。

　　当有压缩性骨折时，最常见的原因是骨质疏松症， 椎体高度减低。压缩性骨折常首先致椎体上部终板 压缩(图2-8)。

　　在观察侧位胸片时不要忘了看胸椎，对全身性疾病常提供有价值的线索

　　图2-8骨质疏松性压缩性骨折与退行性椎间盘病变。

　　当观察X线侧位胸片寻找系统性疾病有价值的信息时别忘了看看胸椎(见第24 章)。由于骨质疏松症，该病例第8胸椎椎体高度减低(黑色实线箭 头)。压缩性骨折常首先累及上终板。退行性椎间盘疾病可见多发小骨赘(白色实线箭头

　　五、膈肌和后肋膈角

　　因为膈肌是由软组织(肌肉)构成，下部的腹部包含软组织结构如肝、脾，只有膈肌上界紧靠空气填充的肺，故通常在常规X线片上可见。

　　即使有膈肌分隔胸腔与腹腔，在传统胸片上由于心脏的位置在胸部中心，常见不到完整的膈肌。

　　•因此，将右半膈肌、左半膈肌分别称为右半膈和左半膈。